위  임  장

대 리 인	성 명	(서명)
(수령자)	생 년 월 일
	주 소
	전 화 번 호

상기 대리인에게 라돈측정기 대여 신청에 따른 기기 수령 또는

반납을 위임함.

(※ 라돈측정기의 분실 및 파손 시 신청자에게 책임이 있음.)

위 임 자	성 명	(서명)
(신청자)	생 년 월 일
	주 소
	전 화 번 호

년       월      일

부 평 구 청 장  귀하