알려드립니다.-희귀난치의료비지원사업 신청서식 안내 내용 | 인천광역시 부평구청 보건소>보건소 소개

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희귀난치의료비지원사업 신청서식 안내

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희귀난치성질환자 의료비지원사업 신청서식입니다.

【희귀.난치 질환자 등록신청 구비서류】

1. 등록신청서, 개인정보제공동의서, 금융거래정보제공동의서, 재산조사동의서(첨부)

2. 진단서 1부 (상병코드, 최종진단) -의료급여 수급자, 건강보험(D76.0) 해당자에 한함

3. 장애인등록증 사본(해당자에 한함)

4. 소득관계 서류(부양의무자 가족도 해당)- 4대보험 공제 종사자 제외

- 고용 ? 임금확인서 - 소득신고서

5. 재산관계 서류(부양의무자 가족도 해당)

- 전세계약서 - 월세계약서 - 무료임대확인서

- 자동차등록증 사본

- 거래금융기관의 잔액증명서 또는 통장사본 (200만원이상 잔고있는 예금,적금,보험,펀드,증권 등)

- 부채증명원

6.가족관계기록부 1부(동사무소) (등본아닙니다)

7.본인(보호자) 통장사본

☎ 지역보건팀 509-8272(희귀?난치질환의료비지원 담당자)

자료관리 담당자