1) 신청서, 개인정보 활용 동의서 (보건소에서 작성)
2) 의사진단서 (질병명 및 질병코드, 진단일자 반드시 포함)
3) 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 (입원횟수별로 별도 제출)
(입퇴원확인서는 입원횟수별로 제출. 단, 진단서 상에 각각의 입퇴원 진료기록이 모두 기재된 경우에는 생략 가능)
4) 주민등록등본 (전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능)
5) 입금계좌 통장사본 (지원대상자 명의)
6) 신청인 신분증 (본인 확인용)
7) (대리신청) 위임장 및 대리신청인 신분증 사본 각 1부